Obchodní jméno - i u fyzické osoby:

Právní forma:

(zaškrtnout)

osobaSVČ

a.s.

k.s.

s.p.

druž-stvo

obch. sdruž.

o.p.s.

škola

obec

obč. sdruž.

s.r.o.

v.o.s.

.

.

univ.

nadace

Adresa:

.

PSČ:

.

Obec:

.

IČO:

.

DIČ:

.

Poštovní adresa:

.

P.O.Box:

.

PSČ:

.

Obec:

.

Telefon:

.

GSM:

.

Fax:

.

E-mail:

.

URL:

.

Banka:

.

Č.účtu:

.

Orientační zatřídění* : (označit)

Zaměstnanci:

[kategorie]

<5

[0]

<50

[I]

<500

[II]

<2500

[III]

<10000

[IV]

=>10000

[V]

Podávám přihlášku ke členství v CEMC a navrhuji následující celkovou výši plateb:

……………..…..Kč

Jméno a podpis - u organizací statutární zástupce a oficiální razítko

Telefon:

.

GSM:

.

Fax:

.

E-mail:

.

Kontaktní osoba

.

Funkce

.

Telefon:

.

GSM:

.

Fax:

.

E-mail:

.

Adresa (je-li jiná)

.

PSČ

.

Obec:

.